Réforme 2022 des Soins Critiques : Ambition, Utopie ou Stratégie ?

Le 27 avril 2022 paraissent dans le Journal Officiel de la République Française deux décrets portés par le ministère des Solidarités et de Santé, organisant le fonctionnement des Unités de Soins Critiques pour les années futures et applicables 1er juin 2023.

Décret no_2022-690 du 26 avril 2022 relatif aux conditions d’implantation de l’activité de soins critiques

Décret no_ 2022-694 du 26 avril 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l’activité de soins critiques

Les leçons tirées de la relative impréparation de nos systèmes, face à la récente crise sanitaire et à la nécessité d'anticiper les prochaines, désormais prévisibles, ont prévalu a la conception de ces décrets.

Les outils intègrent l’amélioration de l’homogénéisation sanitaire organisationnelle intra et inter-régionale, l’accélération de la disparition de dérogations locales et la simplification de la classification des différents types d’unités de soins critiques.

Ces décrets doivent organiser la prise en charge dans les trois types de structures composant actuellement les soins critiques :

- de patients présentant des défaillances de plusieurs organes et nécessitant au moins une suppléance (Réanimation),

- de patients présentant une seule défaillance d’organe (actuellement Unités de Soins Intensifs),

- de patients pouvant potentiellement en présenter une ou plusieurs (actuellement Unités de Soins Continus),

Il est évident que les leçons tirées de la déstructuration de nos réanimations, par la pandémie COVID, ont influencées de nombreux articles de ces décrets.

Nous aurons l’opportunité de revenir sur ces points lors d’un prochain blog ces adaptations ainsi que leurs conséquences.

L’AMBITION portée par ces décrets est réelle et louable.

Le gain en structuration, la sécurisation des prises en charges, la hiérarchisation de l’offre, sont nécessaires pour offrir une réponse qualitative dans des secteurs qui peuvent paraitre quantitativement marginaux mais nécessitent une technicité majeure (et donc un coût) et sont indissociablement liés à une permanence d’offre de soin.

La voie que tracent ces adaptations nécessaires s’inscrit sur le moyen et le long terme probablement. Elle est aisément réalisable dans un pays disposant d’un système de santé prospère et doté d'effectifs soignants médicaux et paramédicaux suffisants pour appliquer ces adaptations.

Ces prérequis ne sont actuellement pas d'actualité en France, pouvant rendre leur application UTOPIQUE

Pour ne citer qu’un exemple reportons nous à l’article D.6124-28-5 du présent décret.

Art.D .6124-28-5.

L’équipe non médicale d’une unité de soins intensifs, polyvalente ou de spécialité, de mention 1o ou 2o mentionnées à l’article R. 6124-34-1 comprend au moins :

-1 Un infirmier pour quatre lits ouverts ;

- 2 De jour, un aide-soignant pour quatre lits ouverts et, de nuit, un aide-soignant pour huit lits ouverts ;

- 3 Un masseur-kinésithérapeute justifiant d’une expérience attestée en soins critiques ;

- 4 En tant que de besoin un psychologue, un diététicien, un ergothérapeute et du personnel à compétence biomédicale.

Le nouveau décret établit un ratio Infirmier/patient diurne et nocturne de 1 pour 4 dans les unités de soins critiques.

Actuellement, si les unités de soins intensifs disposent d’effectifs conformes à la nouvelle réglementation, il n’en est pas de même pour les unités de surveillance continues.

Celles-ci comportent en France 8114 lits (Données DREES 2020)

Les recommandations des sociétés savantes (SFAR-SRLF) préconisent dès 2009 un tel ratio, mais aucun décret à ce jour n’impose ces dotations en personnel infirmier et aide-soignant.

De nombreuses structures de surveillance continue fonctionnent avec un ratio de 1 IDE pour 6 patients.

Extrapolons un ratio de 1/6 pour la totalité des structures (planning en 12H).

Sur un ratio de 1/6, chaque plage de 12 heures nécessite la présence de 7114/6 soit 1352 IDE en poste
Sur un ratio de 1 pour 4 patients le même nombre de lits nécessite la présence de 7114/4 soit 2028 IDE

Dans ce modèle théorique il faut par plage de 12 heures 676 IDE supplémentaires en France soit 1353 infirmières qualifiées par journée de surveillance continue.

De plus, ces ressources supplémentaires n’intègrent ni les postes d’aide soignants supplémentaires nécessaires par plage diurne, ni l’estimation du nombre de poste couvrant la continuité des soins.

La date d’application de ces décrets est le 1er juin 2023 !

Dans le contexte de pénurie de soignants actuels, peut-on imaginer que ce projet soit déclinable à volumétrie d’accueil constante ?

Est une méconnaissance de la réalité de la pénurie de soignants ou une STRATEGIE d’adaptation de l’offre de soins ?

Sans une revalorisation des forfaits appliquée actuellement et adaptés à la situation présente, l'augmentation des charges salariales secondaires à ces modifications risque de rendre illusoire l'application de ces textes.

Comment peut-on espérer de plus former et recruter en un temps si cours les agents manquants?

Existe-t-il alors des solutions ?

La recherche de solutions ne peut découler que d'une analyse profonde des besoins et des obligations de nos établissements publics et privés, de leurs projections à moyen terme (le cours terme n'étant pas propice à la projectique) et cette échéance reste très floue.

La solution la plus simple parait être la "contraction". Elle se base sur le maintien voire une diminution capacitaire. La pseudo stabilité économique qui en découle à court terme parait rassurante. Pour autant elle pénalise le développement local d'activités bénéficiaires à nos structures. Elle marginalise, de plus, l'établissement dans sa contribution au maillage sanitaire territorial.

Oser la croissance dans le secteur des soins critiques est une stratégie alternative, risquée mais ambitieuse et probablement différenciante dans l'avenir. L’analyse des forces et des faiblesses, des opportunités internes permet d’appréhender l'opportunité du projet et d'en minimiser les risques et incertitudes.

Sans réflexion complémentaire, les récents décrets peuvent conduire à une diminution capacitaire nationale en nombre de lits « critiques » hors réanimation faisant courir un risque d'inadéquation de l'offre de soins face aux immanquables futures crises sanitaires.

Telles ne sauraient être les conclusions des réflexions ayant conduit à la rédaction de ces décrets.

Il nous revient donc de chercher les pistes qui nous permettront de répondre aux besoins de nos concitoyens dans les prochaines décennies.